Заявка на Кубок Санкт-Петербурга

 

Приложение №1

 

Клуб:

РОО «БОЕЦ»

 

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в области физической культуры и спорта

 

Адрес:

 

 

Тел:

Fax:

e-mail:

 

 

 

(И.О. Фамилия)

             

                                                                                                       

Заявка

на участие в Кубке Санкт-Петербурга по всестилевому каратэ, 20 октября  2018 г.

пол

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Возр. группа

Разряд

дисциплина спорта

Вид программы

Фамилия Имя Отчество тренера

Виза врача

ката

кумитэ

Лич.

Ком.

Вес. кат

ком

1.  

м

Иванов Иван Алексеевич

2.02.07

12-13

-

ок

ренгокай

+

До38кг

Семёнов Василий Иванович

 

2.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего допущено                                                                  спортсменов      Врач_______________________________________(расшифровка подписи)

Судьи: (Фамилия И.О. судейская категория)                                                                                                                                       ____

________________________________________________________________________________________________________________________________

Официальный представитель: ___________________________________

Руководитель организации:_____________________/_______________/     выделенное красным заполняется именно так(полностью)

МП